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La mutuelle, comment ça marche ?


Les problèmes de santé deviennent de plus en plus l'une des charges un peu lourdes, du point de vue financier dans les revenus d’un ménage, surtout quand on n'a pas adhéré à aucune mutuelle. A ce titre, certains organismes sont en place pour soutenir les citoyens français dans cet effort et parmi eux figurent les mutuelles.


Quelle est la différence entre la Sécurité Sociale et la mutuelle ?


La sécurité sociale prend en charge les frais et dépenses engagés au cours d’un évènement de type médical ou relevant de la santé d’un travailleur, seulement en se basant sur le Tarif de Convention. Pour toucher le remboursement intégral de ses dépenses en soins médicaux, le malade doit adhérer à une mutuelle.


La mutuelle agit en rapport ou en compensation du remboursement effectué par la sécurité sociale. Néanmoins, il existe d'importantes différences entre ces deux entités. La participation au sein de la sécurité sociale est obligatoire, par contre l’adhésion à une mutuelle est tout à fait facultatif. Le travailleur est libre dans son choix de cotiser ou non à une mutuelle.


La sécurité sociale rembourse une partie des frais engagés tandis que la mutuelle prend en charge la partie non supportée par la sécurité sociale ou même la totalité de certains frais qui ne figurent pas dans la nomenclature légale de la sécurité sociale.


Le financement de la sécurité sociale est supporté par les taxes et par l’Etat. Le financement de la mutuelle est, quant à lui, supporté par les cotisations de ses membres. Par ailleurs, la mutuelle agit dans un but non lucratif. Ainsi donc, adhérer à une mutuelle ne peut être que bénéfique. En effet, en dehors de l’assurance santé obligatoire, le complément de remboursement qu’apporte la mutuelle peut boucher entièrement le remboursement des frais engagés pour une maladie ou une hospitalisation. Il faut néanmoins savoir que la mutuelle n’agit que sur les frais de soins de santé ou les compléments de retraite.


Les mutuelles fonctionnent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant-droits. Elles mènent une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leur statut afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de chacun de leurs membres, sans distinction et à l’amélioration de leurs conditions de vie.


Comment fonctionne une mutuelle ?


La mutuelle rembourse une partie des frais médicaux qui ne sont pas pris en compte par la sécurité sociale à travers le régime obligatoire. Ce pourcentage des tarifs remboursés par la sécurité sociale varie selon les soins et traitements médicaux et est déterminé par le Tarif de Convention (TC). Prenons l’exemple d’une consultation auprès d'un médecin généraliste ou auprès d'un spécialiste. Le Tarif de Convention fixé par la sécurité sociale pour une consultation est de 23 euros et le taux de remboursement de la sécurité sociale sur les consultations médicales qui s'y applique est fixé à 70 %. Ainsi donc, il vous reste à payer 6,9 euros puisque la sécurité sociale prend en charge les 16,10 euros avec les 70 %. Les 6,90 euros sont appelés Ticket Modérateur (TM). La formule pour déterminer le ticket modérateur est donc la suivante : TM = TC – Remboursement réel de la sécurité sociale; et cette différence, la mutuelle s'en charge de la rembourser pour ses membres.


Dans bien des cas, il arrive souvent que certains praticiens dépassent les honoraires prévus dans la convention. Les frais de consultation peuvent par exemple atteindre 100 euros. Partant du tarif de convention, la sécurité sociale ne rembourse que les 16,10 euros (les 70%). Votre ticket modérateur sera alors de 6,9 euros de base plus les dépassements d’honoraires. C’est sur ces dépassements d’honoraires que les mutuelles entrent en jeu pour les rembourser. Sachez toutefois que les remboursements peuvent alors varier selon votre mutuelle. En moyenne, la mutuelle complète le remboursement à hauteur du ticket modérateur de base.


Avoir choisi d'opter pour une mutuelle, c'est faire preuve d’une sage prudence. Dans tous les cas, la mutuelle viendra vous soutenir à hauteur de vos cotisations. Il faut donc y adhérer mais également bien choisir sa mutuelle car toutes les mutuelles ne versent pas la même somme pour les mêmes remboursements, mais par rapport à la cotisation et également selon leur champ d’actions. Par ailleurs, il faut prendre en compte d’autres critères complètement indépendants à votre travail pour choisir une mutuelle, tel que le nombre de personnes à charge dans la famille ou le nombre d’enfants.
 

 

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